दो दशकों के दौरान, चीन ने वह कर दिखाया जिसे कई विकासशील देश आज भी सार्वजनिक स्वास्थ्य का चमत्कार मानते हैं। 2000 के दशक की शुरुआत में एक खंडित और कम वित्तपोषित प्रणाली से, अब उसके पास 95: सार्वभौमिक स्वास्थ्य बीमा कवरेज है। यह दो प्राथमिक योजनाओं के विस्तार के माध्यम से हासिल किया गया- शहरी कर्मचारी बुनियादी चिकित्सा बीमा (UEBMI), और शहरी एवं ग्रामीण निवासी बुनियादी चिकित्सा बीमा (URRBMI), जिसे 2016 में नई ग्रामीण सहकारी चिकित्सा योजना (NRCMS) और शहरी निवासी बुनियादी चिकित्सा बीमा (URBMI) के विलय से बनाया गया था। कागज पर तो यह ऐतिहासिक घटना से कम नहीं है। लेकिन इस विजय के परे दुनिया के सबसे बड़े स्वास्थ्य सेवा प्रयोग में मौलिक विरोधाभास छिपा है।
इमेज स्रोतः राष्ट्रीय स्वास्थ्य सुरक्षा प्रशासन (एनएचएसए)
2024 में, यूआरआरबीएमआई योजना में नामांकन में 15.8 मिलियन लोगों की कमी आई। यह भारी गिरावट, नामांकन में चीन की मात्रात्मक उपलब्धि और वास्तविक वित्तीय सुरक्षा प्रदान करने में, उसकी अक्षमता के बीच के अंतर को उजागर करती है। वास्तविकता यह है कि चीन का सार्वभौमिक कवरेज वास्तविक से ज़्यादा सांख्यिकीय है। बीमा योजना से बड़े पैमाने पर गिरावट और वापसी चार संरचनात्मक विफलताओं के लक्षण हैं। पहला, एक द्विभाजित प्रणाली जो औपचारिक और अनौपचारिक क्षेत्रों के बीच असमानता को संस्थागत बनाती है। दूसरा, वित्तपोषण मॉडल तेज़ी से अस्थिर होता जा रहा है, जो तेज़ी से बढ़ती वृद्ध आबादी, बढ़ती स्वास्थ्य देखभाल लागत और स्थानीय सरकारों पर राजकोषीय दबाव के कारण तनावपूर्ण है। तीसरा, असंगत प्रतिपूर्ति और इस बढ़ती धारणा के कारण कि कवरेज वास्तविक सुरक्षा में तब्दील नहीं होता, प्रणाली में जनता का विश्वास कम हो रहा है। अंततः, बीमा की रूपरेखा और चीन के श्रम बाजार की कार्यप्रणाली, विशेष रूप से गिग और मोबाइल श्रमिकों के बीच संरचनात्मक बेमेल है।
हुकोउ प्रणाली और स्वास्थ्य असमानता का पुनरुत्पादन
2016 में यूआरबीएमआई और एनआरसीएमएस के विलय से यूआरआरबीएमआई का गठन शहरी-ग्रामीण समानता की दिशा में एक प्रगतिशील कदम के रूप में किया गया था। इसका उद्देश्य लाभों, प्रतिपूर्ति स्तरों और प्रशासनिक प्रक्रियाओं को एकीकृत करना था। हालाँकि इस सुधार ने एक आवश्यक संस्थागत समेकन को चिह्नित किया, लेकिन यह उन गहरी संरचनात्मक असमानताओं को दूर करने में विफल रहा जो इस व्यवस्था को लगातार कमज़ोर कर रही हैं। इस एकीकरण के पीछे चीन की हुकू प्रणाली द्वारा स्थापित असमानताओं की एक ऐतिहासिक परत छिपी है। हुकू-आधारित प्रतिबंध ग्रामीण से शहरी प्रवासियों के स्वास्थ्य में मापनीय गिरावट पैदा करते हैं, जिसके प्रभाव आय, शिक्षा और अन्य सामाजिक-आर्थिक कारकों को नियंत्रित करने के बाद भी बने रहते हैं। यद्यपि यूआरआरबीएमआई एक अरब से अधिक लोगों को कवर करता है, इसके लाभ यूईबीएमआई की तुलना में कम हैं, जो औपचारिक क्षेत्र के श्रमिकों को सेवा प्रदान करता है। 2023 में, यूईबीएमआई लाभार्थियों को प्रमुख चिकित्सा व्ययों के लिए 65-70: की प्रतिपूर्ति दर प्राप्त हुई, जबकि यूआरआरबीएमआई प्रतिभागियों को औसतन केवल 50-55: ही प्राप्त हुआ। यूआरआरबीएमआई में नामांकित लोगों का जेब से किया जाने वाला खर्च कुल स्वास्थ्य व्यय का 45:है, जो विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) द्वारा वित्तीय जोखिम सुरक्षा के लिए निर्धारित 15-20: की सीमा से कहीं अधिक है। यह असमानता संरचनात्मक है। यूआरआरबीएमआई को सार्वभौमिक कवरेज प्रदर्शित करने के लिए बनाया गया था, लेकिन इसके असमान लाभ राजनीतिक आख्यान और सामाजिक-आर्थिक सुरक्षा के बीच के मौन समझौते को उजागर करते हैं।
यह रचनात्मक दोष जीवन भर की वित्तीय कमज़ोरी में तब्दील हो जाता है। उदाहरण के लिए, ग्रामीण परिवारों को शहरी केंद्रों में देखभाल प्राप्त करते समय अक्सर नौकरशाही बाधाओं का सामना करना पड़ता है, 2023 के हेनान सर्वेक्षण में केवल 58: अंतर-प्रांतीय दावों की पूरी तरह से प्रतिपूर्ति की गई। चीन का स्वास्थ्य बीमा संकट महत्वाकांक्षा और सामर्थ्य के बीच एक बुनियादी बेमेल में निहित है। यूआरआरबीएमआई योजना सरकारी सब्सिडी (वित्त पोषण का 70:) और व्यक्तिगत प्रीमियम (30:) के मिश्रण पर निर्भर करती है। हालाँकि यह मॉडल 2000 के दशक की शुरुआत में व्यवहार्य प्रतीत होता था, लेकिन अब यह टिकाऊ नहीं है।
जनसांख्यिकी और श्रम बाजार में बदलाव
जो पहले आर्थिक रूप से प्रबंधनीय प्रतीत होता था, वह अब जनसांख्यिकी और श्रम बाजार में बदलावों के कारण कमज़ोर पड़ गया है, जिससे राज्य और घरेलू क्षमता दोनों पर दबाव पड़ा है। ये प्रभाव कई मोर्चों पर दिखाई दे रहे हैं। चीन राष्ट्रीय समिति के एक सर्वेक्षण के अनुसार, वित्तीय सहायता के लिए बच्चों पर निर्भरता का अनुपात एक दशक पहले के 80: से घटकर आज लगभग 60: रह गया है। हालांकि, इससे वित्तीय सुरक्षा में कोई बेहतर वृद्धि नहीं हुई है। नागरिक मामलों के मंत्रालय ने 2021 में किए गए एक सर्वेक्षण में बताया कि लगभग 60: वृद्ध व्यक्तियों को ’खाली घोंसले’ के रूप में वर्गीकृत किया गया था। 2022 में शहरी क्षेत्रों में केवल 12.6: वृद्ध व्यक्तियों के पास समुदाय-आधारित देखभाल सेवाओं तक पहुँच थी। ’4-2-1 समस्या’, जिसमें एक श्रमिक दो माता-पिता और चार दादा-दादी का भरण-पोषण करता है, ने निर्भरता अनुपात को उलट दिया है। वृद्धों के बीच स्वास्थ्य सेवा का उपयोग स्वाभाविक रूप से अधिक महंगा है, जिसमें दीर्घकालिक रोग प्रबंधन और दीर्घकालिक देखभाल शामिल है। मौजूदा बीमा प्रीमियम संरचना, विशेष रूप से यूआरआरबीएमआई के तहत, जनसांख्यिकीय दबाव के इस स्तर को झेलने के लिए कभी भी संतुलित नहीं की गई थी।
2020 में कुल स्वास्थ्य सेवा व्यय सकल घरेलू उत्पाद के 7.1: तक पहुँच गया, जो दीर्घकालिक रोगों के प्रबंधन और वृद्धावस्था संबंधी देखभाल के कारण हुआ। फिर भी, सरकारी स्वास्थ्य व्यय कुल व्यय के 30: पर ही सीमित रहा, जिसका खामियाजा परिवारों को भुगतना पड़ा। यूआरआरबीएमआई निधियों के प्रबंधन का कार्यभार संभालने वाली स्थानीय सरकारें भी इन दबावों के आगे झुक रही हैं। इसका परिणाम स्वास्थ्य सेवा निधियों में बढ़ते संरचनात्मक घाटे के रूप में सामने आ रहा है, जैसा कि राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा सुरक्षा प्रशासन (एनएचएसए) ने एनएचएसए द्वारा दर्ज किया है, जिसमें कहा गया है कि निधि व्यय लगातार राजस्व वृद्धि से आगे निकल गया है। 2023 तक, 12 प्रांतों ने घाटे की गंभीर रिपोर्ट दी, जिसके कारण प्रतिपूर्ति में देरी हुई। अस्पतालों के अत्यधिक खर्च पर लगाम लगाने के नीतिगत प्रयासों के भी अनपेक्षित परिणाम हुए हैं। 2020 से, चीन ने 71 शहरों में निदान संबंधी समूह भुगतान सुधार लागू किए हैं, जिसके तहत अस्पतालों को प्रत्येक निदान के लिए एक निश्चित राशि का भुगतान किया जाता है, बजाय इसके कि लागत को हर विजिट पर बढ़ने दिया जाए। इस सुधार के कारण समय से पहले छुट्टी मिलने, चुनिंदा मरीज़ों द्वारा अस्पताल से दूर रहने और विशेष रूप से यूआरआरबीएमआई लाभार्थियों के लिए सेवा की गुणवत्ता में कमी जैसी समस्याएँ पैदा हुईं। नवीनतम एआई निगरानी प्रणालियों के बावजूद, प्रदाताओं और मरीज़ों के बीच मिलीभगत के कारण धोखाधड़ी वाले दावे बढ़े हैं, जिससे जनता का विश्वास और कम हुआ है।
इस बीच, यूआरआरबीएमआई की पोर्टेबिलिटी की कमियों के कारण प्रवासी श्रमिक, जो चीन की आबादी का 15ः हैं, इस योजना के दायरे से बाहर हैं। यह व्यवस्था कल के श्रम बाजार के लिए बनाई गई है। आज, राइड-हेलिंग ड्राइवरों, डिलीवरी कूरियर से लेकर प्लेटफ़ॉर्म फ्रीलांसरों तक, 20 करोड़ गिग कर्मचारी मौजूदा ढाँचे के दायरे से बाहर हैं। यूआरआरबीएमआई का निवास-आधारित मॉडल उनकी गतिशीलता के साथ टकराव पैदा करता है, जबकि यूईबीएमआई का नियोक्ता-जुड़ा हुआ योगदान उन्हें पूरी तरह से बाहर कर देता है। हुकू प्रणाली को ध्यान में रखे बिना इसका अध्ययन शून्य में नहीं किया जाना चाहिए। चीन के सामाजिक बीमा कानून में एक मसौदा संशोधन, जो वर्तमान में समीक्षाधीन है, यूईबीएमआई को गिग श्रमिकों तक विस्तारित करने का प्रस्ताव करता है। लेकिन कार्यान्वयन के संदर्भ में, आय में उतार-चढ़ाव होने पर योगदान की संरचना कैसे की जानी चाहिए? नियोक्ता का हिस्सा कौन देगा, प्लेटफ़ॉर्म, कर्मचारी या राज्य?
2016 में संशोधित बीमा योजना के बावजूद, चीन का सामाजिक सुरक्षा ढाँचा अपने आर्थिक परिवर्तन से पिछड़ रहा है। जैसे-जैसे गिग कार्य मुख्यधारा बनता जा रहा है, सरकार की 2016 से पहले के बीमा प्रतिमानों पर निर्भरता लाखों लोगों को असुरक्षित छोड़ रही है। सार्वजनिक बीमा से वापसी चीन के संपन्न वर्ग के लिए निजी स्वास्थ्य सेवा विकल्पों के उदय के साथ मेल खाती है। सिंगापुर के रैफल्स मेडिकल ग्रुप और शंघाई के रेन्जी अस्पताल के बीच साझेदारी सबसे हालिया प्रगति है। ये उद्यम उच्च गुणवत्ता वाली, रोगी-केंद्रित देखभाल प्रदान करते हैं, लेकिन अधिकांश नागरिकों को इससे वंचित रखते हैं। आधिकारिक समर्थन के बावजूद, वाणिज्यिक बीमा 4ः से भी कम आबादी को कवर करता है। यदि सरकार सार्वजनिक बीमा को गरीबों और बुजुर्गों के लिए डिफ़ॉल्ट बना देती है, जिनकी पहुँच में बाधाएँ और परिवर्तनशील गुणवत्ता होती है और जबकि संपन्न वर्ग के लिए निजी विकल्प फलते-फूलते हैं, तो उनके दावे के अनुसार सार्वभौमिक स्वास्थ्य सेवा वर्ग-आधारित स्तरीकरण में ढह जाती है।
जैसा कि आंकड़ों से पता चलता है, स्वास्थ्य वित्तपोषण में सार्वजनिक और सामाजिक योगदान 2009 से उल्लेखनीय रूप से बढ़ा है, और 2016 तक सामाजिक बीमा योगदान जेब से किए गए भुगतान और सरकारी आवंटन, दोनों से आगे निकल गया। फिर भी, राज्य का राजकोषीय योगदान अभी भी इस व्यवस्था को बनाए रखने और मज़बूत करने के लिए आवश्यक राशि से कम है। इस बीच, स्वास्थ्य परिणामों और पहुँच में क्षेत्रीय असमानताएँ बनी हुई हैं, खासकर मातृ मृत्यु दर और अस्पताल में भर्ती मरीजों के उपयोग की दरों में। आगे की नीति केवल नामांकन के आंकड़ों को बनाए रखने या प्रशासनिक सुदृढ़ीकरण पर केंद्रित नहीं हो सकती। यह चुनाव तय करेगा कि क्या स्वस्थ चीन 2030 नागरिकों के लिए स्वास्थ्य और पहुँच की वास्तविकताओं को आकार देकर समतापूर्ण स्वास्थ्य सेवा का खाका बन पाएगा।
Author
Trishala S
Trishala S is a Research Associate at the Organisation for Research on China and Asia (ORCA). She holds a degree in Sociology with a minor in Public Policy from FLAME University. Trishala’s research interests lie at the intersection of socio-political dynamics, family and gender studies, and legal frameworks, with a particular focus on China. Her work examines the effects of aging populations, gender disparities, and rural-urban migration on social welfare, labor policies, and the integration of migrants into urban environments. She is also the coordinator of ORCA's Global Conference on New Sinology (GCNS), which is India's premier dialogue driven China conference. She can be reached at [email protected]